АНКЕТА (QUESTIONAIRE)
ДАННЫЕ О ХОДАТАЙСТВУЮЩЕМ (DATA CONCERNING PETITIONER)
ПОЛНОЕ ИМЯ (на английском языке)__                  _____________________ __
Full name (in English)
ДАТА РОЖДЕНИЯ_____         _______________________________________ ___
Date of birth
МЕСТО РОЖДЕНИЯ____                        ____________________________
Place of birth
НОМЕР СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ___           ___________________
Social security No.
АДРЕС___                                                 ___
Address
ТЕЛЕФОН__              _____________________________________
Telephone No.
ИММИГРАЦИОННАЯ КАТЕГОРИЯ
Immigration Category
	   Гражданин США (U.S. Citizen)
   Постоянный житель (Resident Alien)
   Беженец (Refugee)
   Другое (Other)	
ДАННЫЕ О ПРИГЛАШАЕМОМ (DATA CONCERNING VISITOR)
Впишите детей до 16 лет в пункты 2 и 3 (Complete lines 2 and 3 for minors under 16)
ПОЛНОЕ ИМЯ (на русском языке)	1. 	
Full name (in Russian)	2.	
ДАТА РОЖДЕНИЯ	1.	
Date of birth	2.	
МЕСТО РОЖДЕНИЯ	1.                                 	
Place of birth	2.	
АДРЕС_                                              ________ 
Address                        _______________________________

СТЕПЕНЬ РОДСТВА    1.       2.___________________
Relationship to petitioner
Я ПРИГЛАШАЮ СВОЕГО РОДСТВЕННИКА/ЗНАКОМОГО
I invite my relative/friend
   В ГОСТИ НА      ДНЕЙ
       to visit me for               days
	Я обязуюсь обеспечить содержание вышеназванного лица за время его/ее пребывания в США и, в случае необходимости, оплатить все расходы по его/ее лечению и по приобретению обратного билета. (I pledge to provide to the above person full support during his/her stay in the USA and, in case of need, to pay all medical expenses and to secure a return ticket for him/her.)	
   НА ПОСТОЯННОЕ МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА
       to live with me permanently
ПОДПИСЬ___________________________
Signature	ДАТА_______________________________
Date	
ЗАВЕРЕНИЕ НОТАРИУСА
Notary Public